La scheda deve essere / The form must be / Le formulaire doit être :
	preferibilmente dattiloscritta (se manoscritta, esclusivamente in stampatello con penna nera) / preferably typed (if hand written, in block capitals with a black pen) / de préférence dactylographié (si manuscrit, exclusivement en majuscules et au stylo noir)
	corredata della documentazione richiesta /  completed with the information requested / accompagné des documents demandés

Paese richiesto /  Choice of country / pays demandé	Periodo di effettuazione / Period / Période de réalisation	

	

DATI ANAGRAFICI (Personal details / Etat Civil)

1. Cognome / Surname / Nom  		

2. Nome / First name / Prénom	FOTOGRAFIA	

	
3. Luogo di nascita / Place of birth / Lieu de naissance	Photograph / Photographie	

4.Età / Age                      Data di nascita / Date of birth / Date de naissance		

5. Sesso / Sex / Sexe	M		F				
6. Stato civile / Status / Etat civil	7. Nazionalità / Nationality / Nationalité	

8. Codice fiscale (solo per gli italiani / for italian candidates only / seulement pour les candidats italiens)

9. Indirizzo / Address / Adresse

10. CAP / Zip code / Code Postal	11. Città / Town /  Ville 	                 Prov.

12. Telefono fisso e/o cellulare / Phone number and/or Mobile / Téléphone fixe et/ou portable

														

13. E-mail (campo obbligatorio)

14. Titolo di studio / Qualifications achieved / Formation
							                        Precisare /specify / préciser
	Attestato di qualifica professionale
(Vocational diploma / diplôme professionnel)
		
	Diploma di secondo grado
(High school diploma / diplôme de fin d'études)
		
	Università 
(University  / Université)
		
	Altro 
(other / autre)

15. Corsi di specializzazione professionale  / Vocational courses / Cours de spécialisation professionnelle

	

16. Situazione attuale / Present situation / Situation actuelle

Studente universitario  	
Occupato  	
Disoccupato  	
Laureando  
data prevista ……..………	
Neo laureato  
da n° mesi ………………	

17. Esperienze  professionali in Italia, compresi apprendistato, stage, lavoro autonomo. Allegare CV   
Work experiences in Italy, including apprenticeship, training period, self-employment. Enclose CV / Expérience professionnelle en Italie y 
compris apprentissage, stages, travail indépendant. Joindre CV.

Durata 
(Lenght / Durée)	Azienda 
(Employer / Employeur)	Mansioni
(Job Description / Nature du travail)	

			

			

18. Esperienze  all’estero ( vacanze, studio,  stage, lavoro autonomo, ecc.) 
Periods spent abroad (including holidays, training period, work, etc. / Expérience à l’étranger (vacances, études, stages, travail, etc.) 

Dal … al 
 (From-To / Du-Au) 	Paese
(Country / Pays)	Motivo del soggiorno
(Purpose of visit / Motif du sejour)	

			

19. Programmi Europei / European Programmes / Programmes Européens

Ha già partecipato ad un progetto nell’ambito del Programma Leonardo da Vinci?          Sì             No     
Dove? ………………………..……  Quando? ……………………………
	
Ha già partecipato ad un progetto nell’ambito di un Programma Europeo?           Sì             No       
Se sì quale? ……………………..……………………….. ………………	

20. Volontariato & Hobbies / Voluntary work & Hobbies / Bénévolat & Hobbies

21. Lingue straniere / Foreign languages / Langues étrangères
1 . Ottimo /very good / très bon          2. Buono / good / bon         3. .Sufficiente / average / moyen          4. Elementare / weak / faible

	Comprensione
Comprehension	Espressione
Expression	Scrittura
Writing / Ecriture 	Lettura
Reading / Lecture	
Inglese (English / Anglais)					
Francese (French / Français)					
Tedesco (German / Allemand)					
Spagnolo (Spanish / Espagnol)					
Altro (other / autre)					

22. Conoscenze informatiche: descrizione pacchetti applicativi e sistemi operativi correntemente usati 
Computer systems and Programmes operated / Informatique: logiciels et systèmes connus

Sistemi operativi:	_____________________________________________________________________________	
Pacchetti applicativi:		si	no 		si	no 	
	Word			Publisher			
	Excel			Outlook			
	Access			Exchange			
	Powerpoint			Altro (other / autre)	________________________	

23. Come ha conosciuto il progetto? How did you hear about the project ? / Comment avez-vous eu connaissance du projet ? 

		
24. Settore di stage richiesto, indichi 2 opzioni e specifichi le mansioni attese 
     Work placement required, list 2 choices and outline the type of tasks you are expecting to do / Stage souhaité, indiquez 2 options en spécifiant. 
1)

	
2)

	

25. Chi deve essere avvertito in caso di necessità? 
      Next of kin to be contacted in case of an emergency / Personne à prévenir en cas d'urgence

Cognome (Surname / Nom)	Grado di parentela (Kinship  / Degré de parenté)	

      Indirizzo (Address / Adresse)

CAP (Zip Code / Code Postal)		Città (Town / Ville) 		Prov.	

      Telefono (Telephone)

26. Fumatore / Smoker / Fumeur :                                  Si (Yes/Oui)                   No (No/Non)     

27. Vegetariano / Vegetarian / Végétarien :                    Si (Yes/Oui)                   No (No/Non)  

28. Eventuali problemi alimentari / Any particular dietary requirements / Eventuels problèmes alimentaires

29. Problemi con animali ? / Problems with animals ? / Problèmes avec les animaux?

30. Allergie / Allergies / Allergies

31. Motivazioni / Motivations
Indicate le motivazioni che vi inducono a partecipare al progetto di tirocinio all’estero e quali obiettivi vi proponete di raggiungere / Please, mention the
motivations you have in taking part in the mobility project abroad and your objectives / Veuillez nous indiquer les éléments qui vous motivent à participer
au projet de mobilité à l?étranger et quels sont vos objectifs

	

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi e per gli effetti dell’Art. 7 del D.Lgs. 196 del 30/06/2003 (ex Legge 675/1996), riguardante la tutela del trattamento dei dati personali, si informa che i dati  acquisiti sono raccolti e trattati da En.A.I.P. Piemonte, anche attraverso l’inserimento in banche dati elaborati mediante procedure informatizzate.
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………….. prende atto dell’informativa di cui sopra e acconsente al trattamento dei dati personali elusivamente per le finalità connesse all’attività di En.A.I.P. Piemonte; il trattamento dei dati verrà effettuato in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza e comunque non saranno oggetto di diffusione presso terzi estranei all’attività.
Il/La sottoscritto/a ha altresì diritto di far integrare, aggiornare, modificare o cancellare i propri dati, qualora lo ritenesse necessario, previa comunicazione scritta.

Data 	_______________________		Firma per accettazione   ___________________________________________________

•	Il/la sottoscritta nel presentare domanda per la partecipazione ad un tirocinio Leonardo da Vinci, nel caso che venga inserito/a nella lista dei partecipanti, accetta che l’eventuale abuso di alcool, di droghe o di altre sostanze anche prescritte dal medico, la non osservanza delle leggi e regolamenti vigenti nel paese di accoglienza e il mancato rispetto delle condizioni previste e descritte per la partecipazione all’iniziativa costituirà motivo valido di interruzione del programma e rientro nel paese di origine.
Dichiaro che le informazioni da me inserite nel presente fascicolo corrispondono al vero.
Prendo atto che la presentazione del fascicolo di candidatura è solamente un primo atto del processo di selezione dei candidati. La mia partenza per il tirocinio all’estero potrà avvenire solamente nel caso in cui la mia candidatura venga accettata da parte dell’organizzazione che gestirà il progetto nel paese di destinazione a  seconda della disponibilità dei posti.

•	On submitting application for the participation in a Leonardo da Vinci placement programme, in the event that he/she  may be included  in the list of participants, the undersigned accepts that: excessive use  of alcohol, drugs, or other substances, including those prescribed by a doctor, non - compliance with laws and regulations in force in the host country, and  non - observance of the conditions fixed and described, concerning the participation in the initiative, will represent  valid reasons for interrupting the programme and returning to the country of origin.
I declare that the information entered by me in this file corresponds to the truth.
I am aware that  submission of the application file is just the initial step in the process of selecting candidates. My departure for a placement abroad could take place only if my application is accepted by the organization running the project in the country of destination, and depending on  available placements.

•	En soumettant la demande pour participer à un stage “Leonardo da Vinci”, je déclare qu’au cas où ma candidature serait retenue, accepter que l’abus éventuel d’alcool, de drogue ou d’autres substances, bien que prescrites par le médecin, la transgression des lois et règlements en vigueur dans le pays de destination et le non respect des conditions prévues et décrites pour la participation au projet, soient reconnus comme des raisons valables d’interruption du programme et de retour dans mon  pays d’origine.
Je déclare que les informations fournies dans ce dossier correspondent a vérité.
Je prends acte que la présentation du dossier de candidature n’est qu’une première phase de la sélection des candidats. Le départ pour le stage à l’étranger ne pourra avoir lieu seulement que si la candidature est acceptée par l’organisation gérant le projet dans le pays de destination et  selon la disponibilité des places.

Data / Date	__________________________	Firma / Signature   ________________________________________